Voi incepe prin a spune ca nu exista un protocol ideal , ci un protocol adaptat fiecarei femei in parte.
Tipuri de protocoale:
- Protoculul lung cu Agonisti
- Protocolul scurt cu Agonisti – asa zisul protocol cu flare-up
- Protocolul ultrascurt cu Antagonisti
- Protocolul ultrascurt Antagonisti, cu Estrogen Luteal Priming +/- Luteal Antagonist
- Protocolul cu Conversie de la Agonist la Antagonist (AACP)
- Protocolul pentru FIV pe “ciclu natural modificat”
Protocolul utrascurt cu Antagonisti, cu Estrogen Luteal Priming +/- Luteal Antagonist
Este de fapt un protocol ultrascurt cu antagonisti, la care se adauga anterior inceperii tratamentului de stimulare ovariana un tratament estrogenic pregatitor, cu administrare orala si/sau injectabila sau cu plasturi.
Pregatirea se face cu estrogeni si antagonist injectabil (Orgalutran, Cetrotide) sau fara, incepind din mijlocul fazei luteale (aprox din zilele 17-24 ale ciclului menstrual anterior).
Rolul acestui treatment pregatitor este:
- Imbunatatirea mediului folicular prin adaosul de estrogeni
- Inhibarea secretiei hipofizare de FSH, LH pe faza luteala, cu adaugarea unui efect de flare la oprirea tratamentului la menstra
- Sensibilizarea ovarului la tratamentele de stimulare ovariana controlata care vor incepe din ziua 2-3
Sunt clinici care folosesc acest tip de protocol , standardizat pentru toate pacientele. Eu folosesc frecvent acest tip de protocol, in anumite situatii si nu standardizat, cu rapsuns bun si foarte bun.
Acest tratament pregatitor se face folosit in anumite cazuri selectate, asa cum spuneam nu toate pacientele beneficiaza in mod identic de el, sau chiar as putea spune ca sunt femei la care nu vad nici un avantaj in a-l folosi.
In continuare protocolul va decurge ca un protocol ultascurt cu antagonisti.
Protocolul cu conversie de la Agonist la Antagonist (AACP)
Este un protocol putin sau deloc folosit prin Europa, dar folosit mai frecvent in America. Se recomanda in special in situatiile cu rezerva ovariana scazuta sau foarte scazuta.
Este o combinatie de protocol lung cu agonisti convertit pe parcurs intr-un protocol cu antagonisti, atipic.
- Inhibarea incepe initial cu agonisti in doze zilnice (Diphereline, Gonapetyl) din mijlocul fazei luteale a ciclului menstrual anterior, care continua pana la menstra si ulterior se opreste, inhibarea fiind preluata de la menstra de antagonist
- Stimularea ovariana, incepe din ziua 2 cu doze importante de gonadotrofine, mai mari decat pe protocoalele standard, datorita unei inhibitii importante a ovarelor
- Inhibarea pe parcursul stimularii se converteste de la agonist la antagonist , care va incepe din ziua 3 cu doze la jumatate, zilnice
- Declansarea se face cu Ovitrelle sau Pregnyl
Acest protocol are cateva dezavantaje importante, din punctul meu de vedere:
- Dozele necesare de gonadotrofine pentru a obtine un raspuns ovarian adecvat sunt foarte mari ( 350-600 UI /zi) datorita unei inhibitii profunde cu agonist si apoi cu antagonist zilnic de la menstra
- Durata lunga a tratamentului injectabil , iar perioada de stimulare se intinde pe aprox 10-13 zile
- Monitorizarea hormonala a tratamentului nu este relevanta, valorile de estrogeni fiind mult mai mici comparativ cele din protocoalele standard si nu pot reprezenta un criteriu de decizie
- Costurile foarte mari ale intregului protocol , depasind costul procedurii in sine de FIV
Personal, am folosit acest protocol in situatiile cu rezerva ovariana foarte scazuta , fara sa obtin rezultate mai bune comparativ cu protocoale standard adaptate. Dozele foarte mari de tratament si rezerva ovariana scazuta care face ca numarul de ovocite recoltate sa fie mic, reprezinta o combinatie perdanta din start, in opinia mea.
Protocolul pentru FIV pe “ciclu natural modificat”
Fertilizarea pe ciclu natural reprezinta fertilizarea in laborator a unui ovocit recoltat prin punctie din ovar in timpul unui ciclu menstrual natural, fara tratament de stimulare ovariana; singura conditie necesara si esentiala pentru a se putea realiza este ca ovulatia spontana sa existe.
FIV pe ciclu natural reprezinta o solutie in urmatoarele situatii:
- Contraindicatie absoluta pentru tratamente de stimulare ovariana controlata (SOC)
- Rezerva ovariana foarte scazuta , la femei cu cicluri ovulatorii, la care pe un tratament anterior de SOC in vederea FIV nu s-au obtinut decat 1-2 ovocite
- Femeile foarte tinere (< 30 ani), in anumite situatii
- In cazuri in care, din motive personale sau religioase, nu se doreste un surplus de ovocite sau embrioni care sa fie distrusi sau congelati
Dezavantaje:
- In cazul unui ciclu menstrual fara ovulatie se pierde o luna.
- Posibilitatea ca foliculul obtinut sa fie gol, sa nu existe ovocit matur, sau ovocitul sa fie imatur sau degenerat, posibiliatea ca ovocitul sa nu se fertilizeze deloc sau sa fertilizeze incorect, pobilitatea ca embrionul obtinut sa nu evolueze sau sa nu fie de calitate.
- Posibiliatea ca ovulatia sa se produca inainte de punctia ovariana, evolutia pe ciclu natural fiind destul de imprevizibila
O posibila alternativa ar fi FIV pe ciclu natural modificat, notiunea se refera la faptul ca se asociaza 2-3 zile de tratement injectabil , in zilele imediat premergatoare ovulatiei spontane, pentru a controla mai bine momentul ovulatiei si pentru a minimaliza cat mai mult riscul unei evolutii imprevizibile (ex. ovulatie prematura sau recoltarea unui ovocit imatur)
Acest protocol presupune:
- Monitorizare ecografica si hormonala pe parcursul unui ciclu natural
- Daca se evidentiaza folicul matur de 13-14 mm, se asociaza antagonist (Cetrotide, Orgalutran) si 100-150 UI de FSH sau FSH+LH (Puregon, Gonal, Menopur, Luveris) pentru 2-3 zile
- La evidentierea unui folicul de 18-19 mm se adminitreaza declansarea (Ovitrell, Pregnyl) si se stabileste punctia ovariana dupa 32-34 ore
Este un protocol pe care eu il folosesc frecvent, mai ales la femeile cu rezerva ovariana scazuta sau foarte scazuta , cu ovulatie prezenta, si la care raspunsul la tratamente anterioare de SOC in vederea FIV a dus la recoltarea a 1-2 ovocite.
